2020 年 4 月 2 日

新型冠状病毒（COVID-19）对出血性疾病患者的特定风险

世界血友病联盟（WFH）COVID-19 工作小组：Assad Haffar、Cedric Hermans、Barbara Konkle、Brian O’Mahony、David Page、Flora Peyvandi、Steve Pipe、Mark Skinner、Radek Kaczmarek 和 Glenn Pierce（联合主席）

感染 SARS-CoV-2（病毒）和 COVID-19（疾病）的风险

• 在具有免疫能力的出血性疾病患者中尚未发现易感染性上升的情况。SARS-CoV-2 主要通过空气中来自感染者的飞沫传播。这些飞沫进入上呼吸道，并在那里形成感染。
  • https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/modes-of-transmission-of-virus-causing-covid-19-implications-for-ipc-precaution-recommendations
• 目前尚无证据表明艾滋病患者具有更高的感染风险。不过，一旦被感染，免疫力低下的人群患严重疾病的风险要高得多。对于艾滋病患者，这类人群包括：
  • CD4 + T 细胞计数较低（例如低于 200）的人
  • 未接受抗逆转录病毒治疗的人
  • 与 COVID-19 严重疾病相关的其他潜在疾病患者
  • https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/hiv.html

如果您感染 COVID-19 并患有出血性疾病，则存在以下风险：

• 这是一种潜在的致命感染，可导致一系列疾病，从无症状到严重肺炎以及致命的系统性后遗症。老年人以及存在确定风险因素的人群罹患严重和致命性疾病的风险更高，而儿童和年轻人尽管发病率较低，但也有可能发展为严重疾病。
  • https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/people-at-higher-risk.html
• 风险因素包括其他系统性疾病，例如高血压、糖尿病、心血管疾病和免疫抑制。
• 高血压患者不应该停止服药。目前的证据不支持改变高血压的治疗方式。
• 随着 COVID-19 的入侵，凝血通路作为宿主炎症反应的一部分被激活，以抑制病毒感染。具体而言，在许多 COVID-19 住院患者体内发现，纤维蛋白在血凝块中降解时的产物——D-二聚体的含量有所升高。D-二聚体是血凝块（血栓）形成和分解的指标。
• 更为严重的 COVID-19 疾病可能导致明显的弥散性血管内凝血（DIC），并伴有较高的死亡率。DIC 是一种凝血功能障碍，可能由对病毒的全身性炎症反应以及感染引起的受损组织引发。在 DIC 中，可以观察到血小板减少、筛查时间延长（PT 和 aPTT）以及纤维蛋白原减少。
  • 建议密切监测所有出现 DIC 症状或体征的患者的出血和血栓形成情况。
  • 对于 D-二聚体水平升高并严重感染的患者，建议将抗凝血剂（例如低分子量肝素，简称 LMWH）作为治疗方案的一部分。抗凝血剂的使用应伴随因子替代疗法。
  • 如果血友病患者出现血栓事件，则必须出具详细报告（包括 COVID 状态，实验室评估、成像、替代疗法等）。
• 如果确诊 COVID-19，则应继续采用因子替代疗法进行预防性治疗；如果因严重感染而住院，则需要像治疗重大创伤一样，考虑提高谷值水平。
• 对于目前正在接受非因子替代疗法（包括 Emicizumab 或 Fitusiran、抗 TFPI 等其他研究药物）的血友病患者，在感染 COVID-19 的情况下是否存在血栓并发症的风险尚属未知。
  • 对于接受 Emicizumab 治疗的血友病 A 患者，药物如何与感染引起的凝血障碍相互作用尚不清楚，建议密切监测血栓形成。
  • 应继续进行预防性治疗，如果漏服剂量，应考虑 Emicizumab 的长半衰期（约 30 天），因为它会存在和活跃较长时间。
  • 应对患者进行评估，以确定他们是否需要其他凝血因子替代治疗。

• 可根据建议的治疗方案使用抗凝血剂。
• 对于接受 Emicizumab 治疗且采用 FVIII 抑制剂的患者，由于已知 Emicizumab 与 aPCC 之间存在药物相互作用，如果患者需要 aPCC，则应采取额外的预防措施。

https://www.hemlibra.com/hcp/safety.html?c=hea165155ea50d&gclid=EAIaIQobChMI7sT20bvG6AIVlddkCh3lFAG0EAAYASACEgI-2vD_BwE&gclsrc=aw.ds

• 需要注意的是，某些单期凝血检测（如通常用于诊断和监测 DIC 患者的 aPTT）高估了接受 Emicizumab 治疗的患者的凝血情况，因此可能掩盖了凝血功能障碍。
• 建议研究人员向研究发起人和医疗监督员寻求关于这些药剂临床试验项目受试者的相关指导。患者应告知健康服务提供方他们正在接受临床研究，同时建议患者向自己的血液科医生说明情况。
• 对于参加基因疗法临床试验的患者，不仅要注意《血友病患者实用建议》（Practical Recommendations for People with Hemophilia）中提到的免疫抑制时的感染风险（https://news.wfh.org/covid-19-coronavirus-disease-2019-pandemic-caused-by-sars-cov-2-practical-recommendations-for-hemophilia-patients/），对于那些对基因疗法存在不良反应的患者，还可以考虑提高凝血因子水平（如治疗重大创伤时所采用的方法）。
• 对于患各种严重出血疾病和 COVID-19 的患者，应根据其状况提供所有可能的治疗（例如，通气支持、ECMO、血液透析）。
  • 血友病患者不应排除 COVID-19 的侵入性治疗。